Конечно / блог

Этика

Привет, сегодня хочу поговорить о профессиональной этике психотерапевта и дать инструмент, с помощью которого вы сможете обезопасить себя от некомпетентных специалистов, которые могут вам навредить.
Начнём издалека.

Существует с полсотни общепризнанных психотерапевтических направлений. Несколько десятков из них обладают подтвержденной эффективностью, то есть ученые потратили годы на их исследования и обработали сотни мета-анализов, в свою очередь построенных на сотнях исследований. Среди этих направлений есть лидеры в области доказанной эффективности. Качественный анализ подтверждает, что заметные признаки эффективности демонстрируют когнитивно-поведенческая терапия, гуманистическая терапия по Роджерсу, гештальт-терапия, экзистенциальная терапия по Ялому (и не только по нему), психоаналитическая психотерапия и ещё много разных подходов.

Но даже если психолог практикует одно из этих направлений, нет никаких гарантий, что он квалифицированный специалист.
Психолог может быть про доказательность и КПТ (когнитивно-поведенческую терапию), но нести чушь и нарушать границы.
И проблема не в плохом методе. И даже не в том, что специалист плохо учился. А в том, что психолог — вообще-то, человек. У него были родители, которые нашпиговали его убеждениями. Была среда, в которой он познавал что такое «хорошо» и что такое «плохо» на своём персональном опыте. У психолога была несчастная любовь, конфликты с авторитетами, тревожность — без всего этого в принципе сложно представить человека. При этом специалисты могут весьма успешно работать, даже если сами обладают психическим заболеванием или проходят курс антидепрессантов.

Образование, опыт, метод психотерапии, хорошие отзывы — всё это важно, но ничто из этого не панацея от того, что специалист может травмировать вас в ходе работы. И вот тут универсальным критерием качества специалиста становится умение соблюдать профессиональную этику.
Как регламентируется профессиональная этика и достаточно ли ее негласных критериев, чтобы не попасть к шарлатану? Давайте разбираться.

Как закон защищает нас от шарлатанов?

Спойлер: практически никак


В каждой профессии есть свои «хорошо» и «плохо», которые зависят от контекста деятельности. Сравним, например, сферу услуг и медицину.

Сфера услуг предполагает, что качественный и экологичный сервис — маркетинговый инструмент: клиент вернётся туда, где ему рады, где пожелали хорошего дня и внимательно выслушали. Но, если говорить про медицину, в полис ОМС улыбка не входит: пациенту могут дать непрошенный совет, резко высказаться, а то и вовсе нагрубить. Грустно и неприятно, но суть врачебного дела не в улыбке, а в том, чтобы назначить корректное лечение или вообще вытащить нас с того света.

Какие же морально-нравственные принципы у психолога? Что там за правила? Вот тут начинается самое классное. Потому что нет никаких (и быть не может) документов, регулирующих этические принципы. Но существуют условные договоренности между психологами, которые так и называются «Этический кодекс психолога». Это разнообразный набор как бы документов, к которым клиент и психологические сообщества как бы могут аппелировать. У врачей, кстати, тоже такой есть — клятва Гиппократа, но попробуйте апеллировать к ней, обращаясь к врачу (не надо, это очень вредный совет!).
Таких кодексов только в России несколько вариантов, самый популярный принадлежит авторству Российского Психологического Общества, одному из самых авторитетных «профсоюзов» психологов в нашей стране.

Интересно, что этот Кодекс защищается реальными документами: Конституцией РФ, Федеральным законом Российской Федерации № 152-ФЗ от 27 июля 2006 года «О персональных данных», Всеобщей декларацией прав человека, Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов исследования» и многими другими.

В Кодексе описываются нравственные принципы психолога — принцип уважения личности, конфиденциальности, добровольного клиентского согласия и автономности, компетентности и многие другие. Если совсем кратко, все этические психологические кодексы объединяет один основной и очень простой принцип: «не навреди».

А если всё-таки специалист навредит? Что ему за это будет? К сожалению, ничего.

Если врачи нарушили клятву Гиппократа (которую, к слову, они никому не дают, это миф), ничего не случится. Но если написать на них жалобу, руководство может организовать им серьёзный выговор или даже наказать материально. На психолога вы тоже можете пожаловаться — в то самое Российское Психологическое Общество (больше-то и некуда в общем-то). И в худшем случае профсоюз этого психолога из профессионального сообщества исключит, если специалист в этом сообществе состоит, конечно. В принципе возможны общественное порицание и возбуждение судебного процесса, но оба эти варианта имеют место быть и без всякого профсоюза. Однако чтобы психолог попал в суд, он должен довести клиента до суицида или собрать и опубличить его персональные данные. То есть совершить конкретное преступление, которое вы сможете доказать.

Но если психолог просто раздражает своей некомпетентностью, единственный вариант, который у клиента остаётся — не платить ему деньги. А начнёте рассказывать про некомпетентность, иск могут подать против вас — за клевету, ибо бумажки у психолога, скорее всего, есть, а вам ещё придётся доказать российскому суду свою точку зрения.

Какие этические нарушения мы готовы простить?

О неэкологичном общении и личных границах


У каждого специалиста свои этические принципы. Например, часто встречаю коллег из гештальт-подхода, которые ругаются матом на сессии с клиентом, и клиенту это может нисколько не мешать — он оставляет за собой право принимать такие особенности или нет. А вот в работе с психоаналитическим терапевтом вы, скорее всего, столкнетесь с крайне строгим соблюдением этических принципов. В психоанализе вообще важное место занимает сеттинг — первоначальные установки и договоренности о процессе терапии, которые потом неукоснительно соблюдаются.

По наблюдениям моих клиентов, неэкологичное общение, оценки внешности и эмоциональных реакций чаще всего встречаются в работе с когнитивно-поведенческими специалистами. Уверенно заявить, что психологи этого метода не этичны нельзя: во-первых, может быть, мне так «везло», во-вторых, не метод определяет морально-этические воззрения специалиста. Но мой опыт с этими наблюдениями клиентов совпадает: первый раз, когда на меня «быканул» психолог, случился на демонстрационной сессии с моей преподавательницей по когнитивно-бихевиоральной психотерапии. Я был в роли клиента.

В конце сессии (напомню, публичной, демонстрационной) она сказала мне: «Роман, я вас искренне ненавижу». Я пытался разобраться со своей фэтфобией, и, кажется, где-то триггернул её. И хотя я поделился личной, иррациональной и на тот момент очень стыдной проблемой, она, видимо, не смогла проработать собственные эмоции. Попытки проговорить с ней этот эмоциональный момент в мой адрес даже после сданного зачёта не сложились: она просто отказывалась от разговора.

Но самые частые упоминания об этических нарушениях связаны с работой врачей-психиатров. Именно психиатры чаще всего упоминаются в историях из разряда «я сказала врачу, что хочу покончить с собой, а он посоветовал мне найти нормальную работу и мужика» — из подобных историй я мог бы составить книжку (кстати, собираю контакты крутых психиатров, особенно в СПб и Москве, чтобы направлять к ним своих клиентов. Присылайте, если у вас есть!)

К психиатрам вопросов, на самом деле, мало. Как я писал выше, это люди из другой этической игры. Медицинская этика отличается от психологической и другой этики из сферы услуг. Психиатры выполняют врачебную задачу, и то, как они диагностируют симптомы и назначают лечение, является основным критерием их эффективности. Они несут непосредственную ответственность за жизнь и здоровье пациента, а ещё часто работают на трёх работах, параллельно повышая квалификацию и пропуская через себя толпы муниципальных пациентов — от призывной комиссии до приёма родителей с деменцией, от которых отказываются их взрослые дети. Психиатрия — самая низкобюджетируемая отрасль медицины, и врачи здесь подвержены профессиональному выгоранию.

Молодой психиатр всегда находится в тяжелом положении: он только что потратил семь лет своей жизни (с не очень большим комфортом, как правило), и теперь ему предстоит ещё догонять по знаниям о психике, поведении и состояниях. Это требует большого энтузиазма. Про психиатрию стоит выпустить отдельный материал. У психологов с психиатрами в принципе особые взаимоотношения. Они нас за людей не считают, ведь мы не имеем права назначать лекарственные препараты. А к нам, наоборот, приходят травмированные пациенты, которых шеймили в ПНД за их образ жизни. В общем, вернемся к этому в отдельном тексте 🙂

Можно ли найти психолога, который не совершает этических ошибок?


Мне сложно представить путь помогающего специалиста, который не совершал ошибок. Потому что сложно представить человека, который не ошибается.

Я тоже нарушал этический кодекс. Например, когда я только начинал частную практику, я поддерживал контакт с клиентами и обсуждал в переписке те проблемы, которые мы разбирали на сессиях. Мне казалось, это моё уникальное торговое предложение — типа я психолог, который заинтересован в вашем состоянии, а не просто кошу с вас деньги. Тогда я работал только с четырьмя клиентами, поэтому организовать такой процесс было не трудно. Но это сильно размывало границы контакта с клиентами, создавало определенный ореол заботы и поддержки, который напрочь ломал терапевтический процесс. Даже с учётом того, что я старался максимально поддерживать профессиональную дистанцию, в конечном счёте моя избыточная поддержка, скорее, вредила, нарушала этический принцип автономности клиента. Мне за это стыдно и я рад, что отошёл от подобной практики достаточно быстро. Бывали и другие редкие случаи. Но для меня важно признавать их наличие публично (хоть и без подробностей, потому что это нарушает конфиденциальность), потому что моя главная идея в том, что хуже этических нарушений может быть только бездействие, следующее за ними.

Ошибки — это нормально. Врачи теряют своих пациентов из-за роковой халатности или некомпетентности, полицейские нарушают протоколы ради быстрого достижения цели, программисты закрывают глаза на уязвимости в информационной безопасности, чтобы функционал приложения работал. Это всё не делает специалистов плохими сразу и навсегда, а лишь подчеркивает их состояние и уровень компетентности в конкретный момент. А ещё показывает возможные точки для роста.
За ошибкой, особенно, повлекшей за собой ущерб, должна наступать ответственность: признание ошибки, желание её исправить и устранить в своих действиях в будущем. Профессионализм выковывается в ошибках и работе с ними.

Когда я начинал свою работу и совершал этические проступки, Этический Кодекс казался мне филькиной грамотой, оторванной от реальности. Теперь же Кодекс начал читаться как очень глубокий труд, написанный, если не на крови, то на потерянных нейронах — это уж точно. Поэтому, коллеги и прочие сочувствующие лайф-коучи, пожалуйста, сократите, по возможности, опыт основанный на собственных ошибках, выучив этический кодекс. В нём нет ни одного глупого предложения или принципов ради принципов. Это важно для ваших потенциальных клиентов и вас как эксперта. В общем, как говорил Оксимирон: «Чтобы стать свободнее, нужно не бояться обосраться».

Так что же является гарантом эффективного психолога?


Так как Этический Кодекс не влечёт за собой никакой правовой ответственности, каждый психолог несёт персональную ответственность за своё этическое поведение. И тут, как мне кажется, есть настоящий гарант эффективности вашего психолога. Это его личная терапия. Сюда сходу можно отнести и супервизию/интервизию, но по факту такие встречи в 80% случаев сводятся к личной терапии, а не к более компетентному разбору ситуации.

Специалист помогающей профессии должен всё время находиться в личной терапии, либо супервизионном процессе. Это тот единственный принцип, который будет создавать хоть какую-то мало-мальски гарантированную защиту для психолога и для клиента от этических нарушений. Потому что реальность такова, что этическое нарушение всё равно случится, вне зависимости от самомнения психолога и отзывах о его бережности.

Прошлым летом в процессе работы над своими ошибками я задался вопросом: «Как себя чувствуют мои клиенты в работе со мной?”. И разработал небольшой опросник, срезовый опрос мнения.

Опросник состоял из восемнадцати вопросов, один из которых был на внимательность (чтобы отфильтровать ответы, которые люди ставят, не думая). Остальные семнадцать вопросов были посвящены общим субъективным ощущениям от консультаций, а также конкретным этическим нарушениям, типа «попытки вступить в контакт вне встречи, установка личной коммуникации (в том числе в социальных сетях)» или «опоздания, нарушения временных границ, отмены встреч по инициативе специалиста». В каждый вопрос я постарался поместить самые яркие и заметные этические нарушения. После этого я разослал опросник тридцати своим клиентам, половина из которых уже вышла из «терапии», а половина находилась в ней на момент участия в опросе. В результате у меня получился этический профиль моей работы. Опрос был анонимный.


Получился такой вот профиль. Значения выше 1 балла говорят, что следует обратить внимание на особенность. Превышающие 3 балла, что существуют явные систематические этические нарушения, а значит следует приостановить работу и обратиться к супервизии. Максимальное значение — 10 баллов, но я думаю, что даже очень плохой специалист не сможет набрать хотя бы половину, особенно при большой выборке.

Этот собранный на коленке опросник показал интересные вещи: мне стоит обратить внимание на свою директивность (слишком прямые, яркие интерпретации, которые могут быть похожи на совет, а не на психологическую обратную связь) и на своё выполнение обязательств — я часто обещал отправить домашнее задание, ссылку на тест или что-то подобное сразу после встречи, но тут же увлекался другими делами и забывал отправить. Клиентам приходилось мне напоминать, что я им что-то должен. Некоторые даже не отправляли мне оплату, пока я не пришлю домашку, хитренькие 😈 (всё правильно делали).

Я реорганизовал процесс отправки дополнительных материалов, обещания не нарушаются, и сейчас профиль и общая оценка работы со мной в 8,36/10 меня устраивают полностью. Если вам интересно побольше узнать об опроснике, воспользоваться им — пишите.

Чек-лист: как быстро понять, что психолог может быть не очень:


Первое, как мы выяснили — узнать проходит ли специалист личную терапию и/или супервизию/интервизию. Проверить информацию вы не сможете, придётся поверить на слово, но если специалист хотя бы врёт о том, что посещает личную терапию — это хороший знак. Часто встречаются коллеги, которые в принципе отрицают необходимость супервизии. И это вызывает настороженность, ведь мы, оказывая психологические услуги, всегда находимся в очень незаметных и опасных процессах работы наших психологических защит, контрпереноса и ещё бог знает чего. В любой момент что-то может пойти не так, а мы можем этого не заметить. Поэтому первичный критерий — проходит ли ваш психолог терапию или разборы клиентских случаев.

Второе — более опционально. Вы можете спросить о том, какой этический кодекс использует психолог в своей работе. У каждой ассоциации и у каждого подхода есть свой особенный этический кодекс. Если ваш специалист не знает, что ответить на этот вопрос, скорее всего, он не интересовался тем, какие этические кодексы вообще бывают. Это не сообщает однозначно, что он плох и некомпетентен, но кто знает, что за этим может скрываться?

Дам небольшой чек-лист распространённых этических нарушений. Если вы столкнётесь с действиями психолога из этого листа, можете прямо спрашивать: «То, что вы делаете, кажется мне неприемлемым, что вы об этом думаете?». Если специалист извинится или аккуратно выяснит, чем именно вас задел — есть шанс, что это не систематическая ошибка, и проблем в работе в будущем не возникнет. Если же в ответ на вас начнут огрызаться, защищаться, обижаться и рассуждать, что такое хорошо и что такое плохо — уходите. Причём, можете даже не платить специалисту. Вы имеете на это право, точнее, вы ничего не нарушите, если не заключали письменного договора. Не пугайтесь угроз судом. Подавляющее большинство психологов сидят в тёмном секторе экономики, а законов, регулирующих деятельность психологов в России, буквально два. Да и они не связаны с частно практикующими психологами.

Итак, что выдаёт некорректного специалиста:
- Гарантирует результат. Когда специалист говорит вам, что у него точно получится решить ваш запрос за 5, 10 или 30 встреч (делаем акцент на слове «точно»), это нарушение этического принципа честности. Специалист не может вам ничего гарантировать, он вас вообще впервые видит!
- Прямо оценивает особенности вашей жизни, личности или внешности. Например, говорит: «Мне ещё не доводилось работать с такими красавицами» или «Если бы я столько зарабатывал, у меня была бы машина посовременнее». Тут нечего комментировать, это явное нарушение границ. Нам от родственников-то тяжело такое вытерпеть, а тут незнакомый человек.
- Не показывает документы об образовании. Можно начать с разговора о подходе. Иногда психологам сложно назвать свой подход, потому что они работают, основываясь на разных практических школах — это нормально, правда, об этом психолог тоже может сказать. Но у любого специалиста должно быть хотя бы базовое психологическое образование, и вы имеете полнейшее право попросить документальное подтверждение этому.
- Транслирует дискриминацию и предрассудки. Если психолог или психотерапевт говорит, что ваша сексуальная ориентация или гендерная идентификация не норма, а болезнь, срочно ищите другого специалиста.
- Выделяет вас, подчеркивая личное отношение. Например: «Будь на вашем месте другой клиент, я бы отказал в переносе встречи, но ради вас я готов пойти на уступки». Такой «нежный маркетинг» может закончиться ещё большим нарушением границ.
- Не слышит «нет». Если вы пока не готовы или не хотите отвечать на вопрос, а специалист продолжает давить и выпытывать из вас детали — об этом важно заявить строго и прямо. Это прямое нарушение границ, да и вообще отдаёт каким-то насилием.
- Рассказывает о себе слишком часто. В ответ на вашу историю вспоминает события из личной жизни, эмоционально делится ими, показывает фотографии семьи. Самораскрытие — неоднозначный вопрос. В некоторых подходах это важный инструмент эмоционального присоединения, а в других самораскрытие полностью исключено. Здесь важно опираться на свои ощущения, насколько вам комфортен и релевантен опыт другого человека.
- Постоянно опаздывает на встречи или вообще не приходит. Если вы испытываете дискомфорт из-за опозданий, прямо скажите об этом специалисту. В современном ритме жизни бывает непросто соблюдать временные границы, потому важно иметь временной сейф-спейс. Например, обсудить, что опоздание до 5 минут приемлемо. Но если психолог про вас забыл (а так бывает и с вполне адекватными специалистами), стоит напрячься и обсудить это. В зависимости от реакции специалиста принимайте решение по дальнейшей работе с ним. Можно в принципе договориться, если специалист пропускает встречу (у меня бывало пару раз с утренними сеансами), следующую, к примеру, проводит бесплатно.
- Предлагает провести встречу в кафе. Если вам ок, и это начинающий специалист, ничего страшного. Но лучше поинтересоваться, почему вы не можете встретиться в кабинете. Соблюдение пространственных границ обеспечивает корректную терапию. Без них встречи могут стать дружескими посиделками (а это нарушение границ).
- Пытается поговорить вне встреч на отвлеченные темы. Например, спрашивает о погоде и политике. Иногда отстранённые вопросы помогают узнать вас лучше, но если это мешает процессу или вашему комфорту, скажите об этом специалисту. Если психолог постоянно говорит с вами вне сессий, значит с границами происходит явная ерунда. И чем раньше вы разберете эту ситуацию, тем полезнее это будет и для вас, и для самого психолога.
- Даёт прямые советы. Советует в прямом смысле: «На вашем месте я бы давно расстался с вашим партнером» или «Поговорите с начальником, чтобы он поднял вам зарплату». Если у специалиста есть рекомендация, спросите, почему именно такая и как она связана с вами. Иногда специалисты и правда могут предложить какое-то очевидное решение проблемы, как бы проверяя ваш ход мышления — задумывались ли вы о таком варианте развитий событий. Но если совет даётся просто так — это нарушение ваших границ.
- Трогает вас, пытается обнять, взять за руку. Без предупреждения, объяснения, а главное — без вашего согласия. Профессионал такого не сделает.
- Убеждает вас в правильности какой-то ценности. Говорит ерунду про вакцинацию или вышки 5G, утверждает, что капитализм должен пасть, а жить и вовсе надо не как вы. Не важно, насколько адекватна эта ценность, важно, что она принадлежит психологу, а не вам. Работа с убеждениями выглядит совсем иначе.

Важно понимать хотя бы примерно, в каком подходе вы работаете с психологом. Помню неоднозначную ситуацию из своей учёбы. На паре по общей психологии на первом курсе преподаватель рассказывал про холотропное дыхание, типа, мощная штука, всем рекомендует. Мы начали возмущаться: как это так, что за шаманизм в стенах медицинского вуза?! На что он ответил, что для нас высочайшей ценностью является помощь клиенту. Если это работает, то не важно чем «это» является по своему содержанию.
Я не согласен, хотя в своей автономности отношусь к духовным практикам без негатива. Но эзотерические практики — неконтролируемый и сложно прогнозируемый процесс, даже если Станислав Гроф их качественно описал в своих трудах. Лучше воздержаться от «су джок» терапии (психотерапия иглоукалыванием), холотропного дыхания, трансперсональных техник, астральных и прочих внетелесных техник, сигма-терапии, расстановок по Хеллингеру, Дизайна Человека и прочих приключений Дона Хуана. Это не психотерапия, а самодостаточные направления, цель которых — духовный процесс, направленный на нестандартные переживания. Проверить подход, в котором работает психолог, можно просто загуглив его название и добавив к нему слово «обучение». Если поиск не выдает академических образовательных заведений, лицензированных на предоставление образовательных услуг, значит их не существует.

Если вы напишете название любого из описанных методов выше, образовательные центры будут называться по типу «ASTRAL Education», «Духовный центр ПРАНА» и всякое такое. А вот если написать «Психоанализ обучение», первые двадцать ссылок будут вести на сайты известных государственных и негосударственных вузов с описанной программой обучения и официальными документами.

Этот небольшой лайфхак позволит вам лучше отделять зёрна от плевел во всём многообразии психотерапевтических методов. Логично, что шарлатан будет пытаться подтвердить свою приверженность к академической психологической науке, но одновременно с этим ему будет нужно как-то донести, что его метод святой, уникальный и точно уж лучше других существующих. В академическом пространстве подобным выделением себя грешат только радикальные бихевиористы (для них часто психоанализ и гештальт — то же самое, что холотропное дыхание и прочие выходы в астрал). Подобные специалисты (поведенческие аналитики, бихевиористы, когнитивно-поведенческие терапевты) хоть и могут быть критично настроенными к остальному психологическому сообществу, всё ещё обладают действительно эффективным рабочим инструментом. Если у них всё ок с личной терапией и супервизией.

Хотя тут я и те некоторые бихевиористы нарушаем этический принцип ответственности перед профессиональным сообществом, который гласит: «Если Психолог ​​считает, что его коллега действует непрофессионально, он должен указать ему на это конфиденциально». Мы здесь не для того, чтобы ссориться и доказывать, что мы самые лучшие. Это как раз мешает клиентам разобраться в и без того сложной специфике профессии. Именно для того, чтобы всё это не превратилось в хаос и кривляние во имя состоявшейся консультации, существуют Этические Кодексы психологов.

Берегите себя и не забывайте проявлять разумную предусмотрительность при выборе психолога.